FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY                                                         
DZIECKA DO FUNDACJI „OGRÓD MARZEŃ”

Niniejszym wyrażam wolę, by moje dziecko  .............................................................................
							(proszę podać imię i nazwisko dziecka) 

zostało podopiecznym Fundacji „Ogród Marzeń”w Jarocinie. 

Data i miejsce urodzenia dziecka: .........................................................................

Schorzenie (proszę opisać, na co dziecko choruje):...................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Czy dziecko posiada aktualne orzeczenie o niepełnosprawności ?

TAK	…………………………………………………			NIE	
			(w jakim stopniu?)

Jakiej pomocy potrzebuje dziecko (np. rehabilitacji itp.).................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Sytuacja rodzinna (proszę krótko opisać, jaka jest sytuacja materialna)

.......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Imię i nazwisko matki lub opiekuna prawnego......................................................................
Adres............................................................................................................................................
Numer telefonu:..........................................................................................................................
Imie i nazwisko ojca lub opiekuna prawnego...........................................................................
Adres (proszę wpisać jeśli jest inny niż adres zamieszkania matki) 	
.......................................................................................................................................................
Numer telefonu:.........................................................................................................................

Wyrażam zgodę na poniższe zasady obowiązujące w Fundacji „Ogród Marzeń” 

1. Rodzice dziecka, które zostało podopiecznym Fundacji będą brać udział w ramach możliwości w różnych przedsięwzięciach prowadzonych przez Fundację "Ogród Marzeń" na rzecz dzieci chorych i niepełnosprawnych (takich jak zbiórki publiczne, imprezy organizowane dla dzieci oraz inne przedsięwzięcia w ramach, których fundacja pozyskuje pieniądze na pomoc dzieciom niepełnosprawnym i chorym)
2. Rodzice zobowiązują się promować działaność Fundacji na zewnątrz i działać dla jej dobrego imienia oraz na korzyść jej podopiecznych, jak również do informowania o pomocy otrzymywanej  ze strony Fundacji.
3. W imieniu dziecka oraz swoim wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych i wizerunku  dziecka oraz rodziców w celach promujących działaność fundacji w materiałach medialnych oraz reklamowych.

......................................................................                       	  ......................................................................
               podpis matki                                                              		  podpis ojca

data i miejsce................................................................................

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Ja niżej podpisany/a 

…………………………………………………………………………….….................................................
(imię i nazwisko)
Występujący/a w imieniu własnym/małoletniego/ubezwłasnowolnionego* całkowicie

……………………………………………………………………………………………………………...................................
(imię i nazwisko)

wyrażam zgodę na przetwarzanie, moich/reprezentowanego przeze mnie małoletniego/ubezwłasnowolnionego całkowicie*, danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, zawartych w dokumentacji dotyczącej formularza zgłoszeniowego, przez Fundację „Ogród Marzeń” w Jarocinie w celu realizacji zadań statutowych Fundacji (zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Jednocześnie potwierdzam, że zostałam/em poinformowany o przysługujących mi prawach, a w szczególności o możliwości dostępu, wglądu, sprostowania i usunięcia danych oraz do ograniczenia przetwarzania przekazanych danych osobowych,  a także o adresie siedziby i pełnej nazwie Fundacji oraz o celu zbierania danych. 

                                                                                                      ……………………….…………..………..……………………………..
                                                                                                                              (miejscowość, data, podpis)
*) Niepotrzebne skreślić

Klauzula informacyjna zgodna z RODO
Informujemy, że:
1. Administratorem danych wskazanych w zgodzie na przetwarzanie danych osobowych wyrażonej powyżej jest Fundacja „Ogród Marzeń” z siedzibą przy ul. Kasprzaka 1 A w Jarocinie (kod pocztowy: 63-200), tel.: 62 747 15 31, kom. 508 318 924, adres e-mail: b.piotrowicz@jarocinska.pl
2. Inspektorem Ochrony Danych (IOD) w Fundacji „Ogród Marzeń” jest Maciej Hejduk, tel. 512 125 301, e-mail: maciej.hejduk2007@wp.pl
3. Celem zbierania danych jest realizacja zadań statutowych Fundacji, takich jak:
	 1) pomocy społecznej, w tym pomocy rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej oraz wyrównywania szans tych rodzin i osób;
2) działalności na rzecz integracji i reintegracji zawodowej i społecznej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym;
3) działalności charytatywnej;
4) podtrzymywania i upowszechniania tradycji narodowej, pielęgnowania polskości oraz rozwoju świadomości narodowej, obywatelskiej i kulturowej;
5) ochrony i promocji zdrowia;
6) działalności na rzecz osób niepełnosprawnych;
	7) promocji zatrudnienia i aktywizacji zawodowej osób pozostających bez prac i zagrożonych zwolnieniem z pracy;
4. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, jak również prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (tj.: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych).
5. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do realizacji zadań statutowych Fundacji. W przypadku niepodania danych nie będzie możliwa ich realizacja przez Fundację zgodnie z prawem.
6. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim. Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa.
7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały profilowaniu.
8. Administrator danych nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
9. Dane osobowe osoby współpracującej z Fundacją lub osoby na rzecz której świadczona jest pomoc będą przechowywane do momentu upływu terminu przedawnienia roszczeń wynikających z zawartej umowy albo przez okres wymagany przez odrębne przepisy dotyczące obowiązków podatkowo - rachunkowych – w zależności od tego, który okres skończy się później.
10. Po upływie tego terminu dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f RODO, tj. w celach wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Fundację na potrzeby prowadzonych kampanii marketingowych.