Oświadczenie o dochodach rodziny 
za 3 ostatnie miesiące w roku ………. 

I. Imię i nazwisko osoby starającej się o pomoc	
   PESEL.	                  
   Adres zamieszkania osoby starającej się o pomoc:
ulica ................................................... nr domu .................. nr mieszkania .............................
kod pocztowy ......................... poczta ........................... miejscowość.....................................
powiat ........................................ województwo .......................................................................
telefon .......................................................................................................................................
Imiona rodziców .......................................................................................................................

II. Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób                        i w podanym wyżej okresie dochody moje i członków mojej rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, wynosiły:

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Miejsce pracy / nauki	Stopień pokrewieństwa	Dochód netto za 3 ostatnie miesiące roku …….	

						

						

I. Łączny dochód netto całego gospodarstwa domowego		
II. Łączny dochód miesięczny netto całego gospodarstwa ( I / 3 m-ce)		
III. Średni miesięczny dochód netto na osobę ( II  / liczba osób w rodzinie)		

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadome, że dokumenty, na podstawie których zadeklarowałem(am) dochody jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

.................................................................... 
(podpis jednego z rodziców/opiekuna  lub osoby  pełnoletniej, starającej się o pomoc)

INFORMACJE DODATKOWE

Za dochód uznaje się, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: 
a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie  przepisów o podatku dochodowym od osób 
fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na
ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, 
b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym 
podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany 
podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, 
c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych: 
– renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, 
– renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach  
o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, 
–  świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o  świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach 
przysługujących  żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, 
zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, 
– dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz 
niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, 
– świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy 
przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik 
Radzieckich, 
– emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które  utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939 – 1945 lub 
eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, 
– renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny  oraz członków ich 
rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy 
Niemieckiej w latach 1939 – 1945, otrzymywane z zagranicy, 
– zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń
społecznych, 
–  środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub 
międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze  środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie 
jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi  państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, 
właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za 
pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania  środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, 
którym służyć ma ta pomoc,  
– należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium 
Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą – w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu 
podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych 
jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, 
z późn. zm.), 
– należności pieniężne wypłacone policjantom,  żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek 
policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw 
sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone 
żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji 
międzynarodowych i sił wielonarodowych, 
– należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, 
Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały 
dochód, 
– dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, 
– alimenty na rzecz dzieci, – stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych  
i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom,
– kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności 
związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, 
– należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach 
wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, 
– dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 
1112, Nr 137, poz. 1304, Nr 203, poz. 1966 i Nr 213, poz. 2081), 
– dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy 
ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, 
– ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji 
przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”, 
– ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego 
 w latach 2003 – 2006, 
– świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, 
– dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, 
– dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą
Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe 
ubezpieczenie zdrowotne, 
– renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze  środków pochodzących z Sekcji Gwarancji 
Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej, 
– zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce 
alimentacyjnej. 
2.Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej
, 
z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania  
w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. z dnia 15 czerwca 2005 r.), na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listopada 
2003 r. o  świadczeniach rodzinnych (D z. U. Nr 228, poz. 2255, z późn. zm., zaświadczeniami lub oświadczeniami 
stwierdzającymi wysokość dochodu rodziny są: 
a)  zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny w roku kalendarzowym 
poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na 
zasadach ogólnych; wzór zaświadczenia określa załącznik nr 2 do rozporządzenia, 
b)  zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego za dany rok albo 
decyzję lub decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej, 
c)  oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, 
jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych 
przychodów osiąganych przez osoby fizyczne; wzór oświadczenia określa załącznik nr 3 do rozporządzenia, 
d)  oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy innego 
dochodu niepodlegającego opodatkowaniu; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4 do rozporządzenia, 
e)  oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu przez członków rodziny w poprzednim roku 
kalendarzowym; wzór oświadczenia określa załącznik nr 5 do rozporządzenia, 
f)  zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej 
powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy albo nakaz płatniczy za ten rok, 
g)  umowę dzierżawy, w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego  
w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania
gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów 
wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej, 
h)  umowę zawartą w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą
spółdzielnię produkcyjną, 
i)    przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem 
sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny, 
j)  kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia 
zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oraz zaświadczenie 
komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych 
alimentów, 
k)  zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego w roku kalendarzowym 
poprzedzającym okres zasiłkowy, w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, 
l)   dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu, 
m) dokument lub oświadczenie określające wysokość uzyskanego dochodu z pierwszego pełnego miesiąca przez członka 
rodziny.